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A ilegalidade da negativa de cobertura do plano de saúde pela listagem da ANVISA

Tiago Romano[i] É ilegal a negativa de cobertura pelos planos de saúde aos procedimentos, tratamentos e medicamentos tidos como não listados nos procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANVISA). O simples fato de não estarem listado não impedem a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde. É o que ocorre, por exemplo, com medicamentos não […]

Tiago Romano[i]

É ilegal a negativa de cobertura pelos planos de saúde aos procedimentos, tratamentos e medicamentos tidos como não listados nos procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANVISA). O simples fato de não estarem listado não impedem a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde.

É o que ocorre, por exemplo, com medicamentos não especificados em bula (uso off label). Todavia, a própria ANVISA reconhece que o uso do medicamento off label não é proibido, bem como sustenta que“quando um medicamento é aprovado para uma determinada indicação isso não implica que esta seja a única possível, e que o medicamento só possa ser usado para ela. Outras indicações podem estar sendo, ou vir a ser estudadas, as quais, submetidas à ANVISA quando terminados os estudos, poderão vir ser aprovados e passar a constar na bula”. Além disso, regula que“a classificação de uma indicação como off label pode, pois, variar temporalmente e de lugar para lugar. O uso off label é, por definição, não autorizado por uma agência reguladora, mas isso não implica que seja incorreto”.

Nesse compasso, conforme citei no artigo da semana anterior, a autoridade máxima para ministrar o procedimento, tratamento ou medicamento é o médico e se este indica o mesmo, com a anuência e ciência dos riscos pelo paciente, não compete à operadora de plano de saúde julgar se está certo ou errado e tão somente autorizar a realização. Tanto é verdade que o Tribunal de Justiça de São Paulo, após julgar vários processos iguais editou a súmula nº 102 disciplinando que“havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Mesmo que haja cláusula específica no contrato do consumidor limitando o fornecimento de remédio ou tratamento fora da listagem da ANVISA, referida cláusula é abusiva e fere de morte o direito do consumidor, portanto, é nula de pleno direito. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que“se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante”. Em outras palavras se o contrato prevê a cobertura para tratamento da doença, não pode restringir o tratamento seja qual for, desde que prescrevido pelo médico. O artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor prevê em seu inciso IV que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que“estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”. Frisa-se queo consumidor já destina uma parcela polpuda de seu orçamento para pagar um plano de saúde, por essa razão o seu bem maior a ser tutelado que é a sua vida, não pode ficar a mercê de ilegalidades e correr o risco de perecer, por engodos contratuais.

Em suma o tratamento, medicamento ou procedimento experimental ou que não consta na lista da ANVISA não podem ser excluídos da cobertura pelo plano de saúde, mesmo existindo cláusula contratual nesse sentido, caso em que por ser abusiva é nula de pleno direito.

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